Lanoxin 0.25mg Digoxin Användning, biverkningar och dosering. Pris i onlineapotek. Generiska läkemedel utan recept.
Vad är Lanoxin och hur används det
Lanoxin 0,25 mg är ett receptbelagt läkemedel som används för att behandla symtom på förmaksflimmer och hjärtsvikt. Lanoxin 0,25 mg kan användas ensamt eller tillsammans med andra läkemedel.
Lanoxin tillhör en klass av läkemedel som kallas Antidysrhythmics, V, Inotropic Agents.
Vilka är de möjliga biverkningarna av Lanoxin 0,25 mg?
Lanoxin kan orsaka allvarliga biverkningar inklusive:
- illamående,
- kräkningar,
- diarre,
- magont,
- snabb, långsam eller ojämn hjärtfrekvens,
- yrsel,
- blodig eller svart, tjärartad avföring,
- förvirring,
- svaghet,
- hallucinationer,
- ovanliga tankar eller beteende,
- svullnad eller ömhet i brösten,
- suddig syn,
- gulnad syn,
- viktminskning (hos barn),
- tillväxtfördröjning (hos barn), och
- beteendeförändringar (hos barn)
Få medicinsk hjälp omedelbart om du har något av symtomen som anges ovan.
De vanligaste biverkningarna av Lanoxin inkluderar:
- illamående,
- diarre,
- svaghet,
- yrsel,
- huvudvärk,
- ångest,
- depression och
- utslag
Tala om för läkaren om du har någon biverkning som stör dig eller som inte försvinner.
Dessa är inte alla möjliga biverkningar av Lanoxin. För mer information, fråga din läkare eller apotekspersonal.
Ring din läkare för medicinsk rådgivning om biverkningar. Du kan rapportera biverkningar till FDA på 1-800-FDA-1088.
BESKRIVNING
LANOXIN (digoxin) är en av hjärt- (eller digitalis) glykosiderna, en närbesläktad grupp läkemedel som har specifika effekter på hjärtmuskeln gemensamt. Dessa läkemedel finns i ett antal växter. Digoxin utvinns från bladen på Digitalis lanata. Termen "digitalis" används för att beteckna hela gruppen av glykosider. Glykosiderna är sammansatta av 2 delar: ett socker och en kardenolid (därav "glykosider").
Digoxin beskrivs kemiskt som (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-dideoxi-β-D-ribo-hexopyranosyl-(1→4)-O-2,6-dideoxi-β-D -ribo-hexopyranosyl-(1-→4)-2,6-dideoxi-P-D-ribohexopyranosyl)oxi]-12,14-dihydroxi-kart-20(22)-enolid. Dess molekylformel är C41H64O14, dess molekylvikt är 780,95 och dess strukturformel är:
Digoxin existerar som luktfria vita kristaller som smälter vid nedbrytning över 230 °C. Läkemedlet är praktiskt taget olösligt i vatten och i eter; lätt löslig i utspädd (50 %) alkohol och i kloroform; och fritt löslig i pyridin.
LANOXIN 0,25mg Injection and Injection Pediatric är sterila lösningar av digoxin för intravenös eller intramuskulär injektion. Vehikeln innehåller 40 % propylenglykol och 10 % alkohol. Injektionen buffras till ett pH av 6,8-7,2 med 0,17 % dibasiskt natriumfosfat och 0,08 % vattenfri citronsyra. Varje 2 ml ampull med LANOXIN 0,25 mg injektion innehåller 500 mcg (0,5 mg) digoxin (250 mcg [0,25 mg] per ml). Spädning krävs inte. Varje 1-mL ampull med LANOXIN 0,25 mg Injection Pediatric innehåller 100 mcg (0,1 mg) digoxin. Spädning krävs inte.
INDIKATIONER
Hjärtsvikt Hos Vuxna
LANOXIN 0,25 mg är indicerat för behandling av mild till måttlig hjärtsvikt hos vuxna. LANOXIN ökar vänsterkammarnas ejektionsfraktion och förbättrar symtom på hjärtsvikt, vilket framgår av förbättrad träningskapacitet och minskade hjärtsviktsrelaterade sjukhusinläggningar och akutvård, samtidigt som det inte har någon effekt på dödligheten. Om möjligt ska LANOXIN 0,25 mg användas i kombination med ett diuretikum och en angiotensin-konverterande enzym (ACE)-hämmare.
Hjärtsvikt hos pediatriska patienter
LANOXIN ökar myokardkontraktiliteten hos pediatriska patienter med hjärtsvikt.
Förmaksflimmer hos vuxna
LANOXIN är indicerat för kontroll av ventrikulär svarsfrekvens hos vuxna patienter med kroniskt förmaksflimmer.
DOSERING OCH ADMINISTRERING
Viktig information om dosering och administrering
När du väljer en LANOXIN 0,25 mg doseringsregim är det viktigt att ta hänsyn till faktorer som påverkar digoxinnivåerna i blodet (t.ex. kroppsvikt, ålder, njurfunktion, samtidiga läkemedel) eftersom toxiska nivåer av digoxin endast är något högre än terapeutiska nivåer. Dosering kan antingen initieras med en laddningsdos följt av underhållsdosering om snabb titrering önskas eller initieras med underhållsdosering utan laddningsdos.
Parenteral administrering av digoxin bör endast användas när behovet av snabb digitalisering är akut eller när läkemedlet inte kan tas oralt. Intramuskulär injektion kan leda till svår smärta på injektionsstället, varför intravenös administrering är att föredra. Om läkemedlet måste administreras intramuskulärt, ska det injiceras djupt in i muskeln följt av massage. För vuxna bör inte mer än 500 mcg LANOXIN 0,25 mg injektion injiceras på ett enda ställe. För pediatriska patienter bör inte mer än 200 mcg LANOXIN 0,25 mg Injection Pediatric injiceras på ett enda ställe.
Administrera dosen under en period av 5 minuter eller längre och undvik bolusadministrering för att förhindra systemisk och koronar vasokonstriktion. Blandning av LANOXIN 0,25 mg Injection och Injection Pediatric med andra läkemedel i samma behållare eller samtidig administrering i samma intravenösa linje rekommenderas inte.
LANOXIN 0,25 mg injektion och injektion Pediatrisk kan administreras outspädd eller utspädd med en 4-faldig eller större volym sterilt vatten för injektion, 0,9 % natriumkloridinjektion eller 5 % dextrosinjektion. Användning av mindre än en 4-faldig volym spädningsmedel kan leda till utfällning av digoxinet. Omedelbar användning av den utspädda produkten rekommenderas.
Om tuberkulinsprutor används för att mäta mycket små doser, spola inte med den parenterala lösningen efter att dess innehåll har skjutits ut i en kvarvarande vaskulär kateter för att undvika överadministrering av digoxin.
Överväg avbrott eller minskning av LANOXIN-dosen före elektrisk elkonvertering [se VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER ].
Laddar doseringsregimen hos vuxna och pediatriska patienter
Underhållsdosering hos vuxna och pediatriska patienter över 10 år
Underhållsdosen baseras på mager kroppsvikt, njurfunktion, ålder och samtidiga produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ].
De rekommenderade startdoserna för underhåll hos vuxna och pediatriska patienter över 10 år med normal njurfunktion anges i Tabell 2. Doserna kan ökas varannan vecka beroende på kliniskt svar, läkemedelsnivåer i serum och toxicitet.
Tabell 3 visar den rekommenderade (en gång dagligen) underhållsdosen för vuxna och pediatriska patienter över 10 år (som ges en gång dagligen) beroende på mager kroppsvikt och njurfunktion. Doserna baseras på studier på vuxna patienter med hjärtsvikt. Alternativt kan underhållsdosen uppskattas med följande formel (toppförråd i kroppen förloras varje dag genom eliminering):
Total underhållsdos = laddningsdos (dvs. Peak Body Stores) x % daglig förlust/100 (% daglig förlust = 14 + kreatininclearance/5)
Minska dosen av LANOXIN hos patienter vars magra vikt är en onormalt liten del av deras totala kroppsmassa på grund av fetma eller ödem.
Underhållsdosering hos pediatriska patienter yngre än 10 år
Startunderhållsdosen för hjärtsvikt hos pediatriska patienter yngre än 10 år är baserad på mager kroppsvikt, njurfunktion, ålder och samtidiga produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ]. De rekommenderade startunderhållsdoserna för pediatriska patienter anges i Tabell 4. Dessa rekommendationer förutsätter förekomst av normal njurfunktion.
Tabell 5 visar genomsnittliga dagliga underhållsdoskrav för pediatriska patienter yngre än 10 år (som ges två gånger dagligen) med hjärtsvikt baserat på ålder, mager kroppsvikt och njurfunktion.
Övervakning för att bedöma säkerhet, effektivitet och terapeutiska blodnivåer
Övervaka tecken och symtom på digoxintoxicitet och kliniskt svar. Justera dosen baserat på toxicitet, effekt och blodnivåer.
Serumdigoxinnivåer mindre än 0,5 ng/ml har associerats med minskad effekt, medan nivåer över 2 ng/ml har associerats med ökad toxicitet utan ökad nytta.
Tolka serumdigoxinkoncentrationen i det övergripande kliniska sammanhanget, och använd inte en isolerad mätning av serumdigoxinkoncentrationen som grund för att öka eller minska LANOXIN-dosen. Serumdigoxinkoncentrationer kan vara falskt förhöjda av endogena digoxinliknande substanser [se LÄKEMEDELSINTERAKTIONER ]. Om analysen är känslig för dessa substanser, överväg att erhålla en baslinje digoxinnivå innan du startar LANOXIN och korrigera efterbehandlingsvärden med den rapporterade baslinjenivån.
Erhåll digoxinkoncentrationer i serum strax före nästa schemalagda LANOXIN 0,25 mg dos eller minst 6 timmar efter den sista dosen. Digoxinkoncentrationen är sannolikt 10-25 % lägre vid provtagning strax före nästa dos (24 timmar efter dosering) jämfört med provtagning 8 timmar efter dosering (med dosering en gång dagligen). Det kommer dock endast att finnas mindre skillnader i digoxinkoncentrationer vid dosering två gånger dagligen oavsett om provtagningen görs 8 eller 12 timmar efter en dos.
Byte från intravenöst digoxin till oralt digoxin
När du byter från intravenösa till orala digoxinformuleringar, ta hänsyn till skillnader i biotillgänglighet vid beräkning av underhållsdoser (se tabell 6).
HUR LEVERERAS
Doseringsformer och styrkor
LANOXIN-injektion: Ampuller med 500 mcg (0,5 mg) i 2 mL (250 mcg [0,25 mg] per 1 mL).
LANOXIN 0,25 mg injektion Pediatrisk: Ampuller på 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml.
Förvaring Och Hantering
LANOXIN (digoxin) Injektion, 500 mcg (0,5 mg) i 2 ml (250 mcg [0,25 mg] per ml); låda med 10 ampuller ( NDC 70515 260 10)
LANOXIN (digoxin) Injection Pediatric, 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml; låda med 10 ampuller ( NDC 70515 262 10)
Förvara vid 25 °C (77 °F); utflykter tillåtna till 15 °C till 30 °C (59 °F till 86 °F) [se USP Controlled Room Temperature] och skydda mot ljus.
Tillverkad för: Covis Pharma, Zug, 6300 Schweiz. Reviderad augusti 2018
BIEFFEKTER
Följande biverkningar är inkluderade mer i detalj i avsnittet Varningar och försiktighetsåtgärder på etiketten:
- Hjärtarytmier [se VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER ]
- Digoxintoxicitet [se VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER ]
Erfarenhet av kliniska prövningar
Eftersom kliniska prövningar genomförs under mycket varierande förhållanden, kan biverkningsfrekvenser som observerats i de kliniska prövningarna av ett läkemedel inte direkt jämföras med frekvenser i de kliniska prövningarna av ett annat läkemedel och återspeglar kanske inte frekvensen som observerats i klinisk praxis.
I allmänhet är biverkningarna av LANOXIN 0,25 mg dosberoende och uppträder vid högre doser än de som behövs för att uppnå en terapeutisk effekt. Följaktligen är biverkningar mindre vanliga när LANOXIN 0,25 mg används inom det rekommenderade dosintervallet, hålls inom det terapeutiska serumkoncentrationsintervallet och när det finns noggrann uppmärksamhet på samtidiga läkemedel och tillstånd.
I DIG-studien (en studie som undersöker effekten av digoxin på mortalitet och sjuklighet hos patienter med hjärtsvikt) var incidensen av sjukhusvistelse för misstänkt digoxintoxicitet 2 % hos patienter som tog LANOXIN jämfört med 0,9 % hos patienter som fick placebo [se Kliniska studier ].
Den totala förekomsten av biverkningar med digoxin har rapporterats till 5-20 %, med 15-20 % av biverkningarna som allvarliga. Hjärttoxicitet står för ungefär hälften, gastrointestinala störningar för ungefär en fjärdedel och CNS och annan toxicitet för ungefär en fjärdedel av dessa biverkningar.
Gastrointestinala
Förutom illamående och kräkningar har användningen av digoxin associerats med buksmärtor, tarmischemi och hemorragisk nekros i tarmarna.
CNS
Digoxin kan orsaka huvudvärk, svaghet, yrsel, apati, förvirring och mentala störningar (som ångest, depression, delirium och hallucinationer).
Övrig
Gynekomasti har ibland observerats efter långvarig användning av digoxin. Trombocytopeni och makulopapulära utslag och andra hudreaktioner har i sällsynta fall observerats.
LÄKEMEDELSINTERAKTIONER
Digoxin har ett snävt terapeutiskt index, ökad övervakning av digoxinkoncentrationer i serum och för potentiella tecken och symtom på klinisk toxicitet är nödvändig vid start, justering eller utsättning av läkemedel som kan interagera med digoxin. Förskrivare bör konsultera förskrivningsinformationen för alla läkemedel som ordineras samtidigt med digoxin för information om potentiella läkemedelsinteraktioner.
P-glykoprotein (PGP) inducerare/hämmare
Digoxin är ett substrat för P-glykoprotein, på nivån av intestinal absorption, renal tubulär sektion och gall-tarmsekretion. Därför har läkemedel som inducerar/hämmar P-glykoprotein potential att förändra digoxin farmakokinetik.
Farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner
Farmakokinetiska interaktioner har observerats och rapporterats främst när digoxin administreras samtidigt oralt. Det finns mycket få studier som har utvärderat läkemedelsinteraktionen när digoxin administreras via IV. Storleken på digoxinexponeringsförändringen genom IV-väg är i allmänhet lägre än den genom oral administrering. Tabellen nedan visar tillgängliga interaktionsdata med användning av digoxin IV-formulering (NA betyder inte tillgänglig).
Potentiellt signifikanta farmakodynamiska läkemedelsinteraktioner
På grund av avsevärd variation av farmakodynamiska interaktioner bör dosen av digoxin individualiseras när patienter får dessa läkemedel samtidigt.
Interaktioner med läkemedel/laboratorietest
Endogena substanser med okänd sammansättning (digoxinliknande immunreaktiva substanser [DLIS]) kan störa standardradioimmunoanalyser för digoxin. Störningen gör oftast att resultaten blir falskt positiva eller falskt förhöjda, men ibland gör den att resultaten blir felaktigt reducerade. Vissa analyser är mer utsatta för dessa brister än andra. Flera LC/MS/MS-metoder finns tillgängliga som kan ge mindre känslighet för DLIS-störningar. DLIS finns hos upp till hälften av alla nyfödda och i varierande andel gravida kvinnor, patienter med hypertrofisk kardiomyopati, patienter med njur- eller leverdysfunktion och andra patienter som är volymexpanderade av någon anledning. De uppmätta nivåerna av DLIS (som digoxinekvivalenter) är vanligtvis låga (0,2-0,4 ng/ml), men ibland når de nivåer som skulle anses vara terapeutiska eller till och med toxiska.
vissa analyser kan spironolakton, kanrenon och kaliumkanrenoat felaktigt detekteras som digoxin, i nivåer upp till 0,5 ng/ml. Vissa traditionella kinesiska och ayurvediska medicinämnen som Chan Su, Siberian Ginseng, Asian Ginseng, Ashwagandha eller Dashen kan orsaka liknande störningar.
Spironolakton och DLIS är mycket mer proteinbundna än digoxin. Som ett resultat påverkas analyser av fritt digoxinnivåer i proteinfritt ultrafiltrat (som tenderar att vara cirka 25 % lägre än totala nivåer, i överensstämmelse med den vanliga omfattningen av proteinbindning) mindre av spironolakton eller DLIS. Det bör noteras att ultrafiltrering inte löser alla störningsproblem med alternativa läkemedel. Användningen av en LC/MS/MS-metod kan vara det bättre alternativet beroende på de goda resultat den ger, särskilt när det gäller specificitet och kvantiseringsgräns.
VARNINGAR
Ingår som en del av FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER sektion.
FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER
Ventrikelflimmer hos patienter med accessorisk AV-väg (Wolff-Parkinson-White syndrom)
Patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom som utvecklar förmaksflimmer löper hög risk för kammarflimmer. Behandling av dessa patienter med digoxin leder till en större bromsning av ledning i den atrioventrikulära noden än i accessoriska vägar, och riskerna för snabb ventrikulär respons som leder till ventrikelflimmer ökar därmed.
Sinus Bradykardi och Sino-atrial Block
LANOXIN kan orsaka allvarlig sinusbradykardi eller sinoatrial blockering, särskilt hos patienter med redan existerande sinusknutesjukdom och kan orsaka framskriden eller fullständig hjärtblockad hos patienter med redan existerande ofullständig AV-blockering. Överväg att sätta in en pacemaker innan behandling med digoxin.
Digoxin toxicitet
Tecken och symtom på digoxintoxicitet inkluderar anorexi, illamående, kräkningar, synförändringar och hjärtarytmier [första graden, andra gradens (Wenckebach) eller tredje gradens hjärtblockad (inklusive asystoli); förmakstakykardi med blockering; AV-dissociation; accelererad junctional (nodal) rytm; unifokala eller multiforma ventrikulära prematura sammandragningar (särskilt bigeminy eller trigeminy); ventrikulär takykardi; och ventrikelflimmer]. Toxicitet är vanligtvis associerad med digoxinnivåer större än 2 ng/ml även om symtom också kan förekomma vid lägre nivåer. Låg kroppsvikt, hög ålder eller nedsatt njurfunktion, hypokalemi, hyperkalcemi eller hypomagnesemi kan predisponera för digoxintoxicitet. Erhåll digoxinnivåer i serum hos patienter med tecken eller symtom på digoxinbehandling och avbryt eller justera dosen vid behov [se NEGATIVA REAKTIONER och ÖVERDOSERING ]. Bedöm serumelektrolyter och njurfunktion med jämna mellanrum.
Den tidigaste och vanligaste manifestationen av digoxintoxicitet hos spädbarn och barn är uppkomsten av hjärtarytmier, inklusive sinusbradykardi. Hos barn kan användningen av digoxin orsaka vilken som helst arytmi. De vanligaste är ledningsstörningar eller supraventrikulära takyarytmier, såsom atriell takykardi (med eller utan blockering) och junctional (nodal) takykardi. Ventrikulära arytmier är mindre vanliga. Sinusbradykardi kan vara ett tecken på förestående digoxinförgiftning, särskilt hos spädbarn, även i frånvaro av första gradens hjärtblock. Alla arytmier eller förändringar i hjärtats överledning som utvecklas hos ett barn som tar digoxin bör initialt antas vara en följd av digoxinförgiftning.
Med tanke på att vuxna patienter med hjärtsvikt har vissa symtom som är gemensamma med digoxintoxicitet, kan det vara svårt att skilja digoxintoxicitet från hjärtsvikt. Felaktig identifiering av deras etiologi kan leda till att läkaren fortsätter eller ökar doseringen av LANOXIN, när doseringen faktiskt bör avbrytas. När etiologin för dessa tecken och symtom inte är klar, mät digoxinnivåer i serum.
Risk för ventrikulära arytmier under elektrisk elkonvertering
Det kan vara önskvärt att minska dosen av eller avbryta behandlingen med LANOXIN i 1-2 dagar före elektrisk elkonvertering av förmaksflimmer för att undvika induktion av ventrikulära arytmier, men läkare måste överväga konsekvenserna av att öka det ventrikulära svaret om digoxin minskar eller dras tillbaka. Om digitalistoxicitet misstänks, bör elektiv elkonvertering skjutas upp. Om det inte är klokt att fördröja elkonvertering, bör lägsta möjliga energinivå väljas för att undvika att framkalla ventrikulära arytmier.
Risk för ischemi hos patienter med akut hjärtinfarkt
LANOXIN 0,25 mg rekommenderas inte till patienter med akut hjärtinfarkt eftersom digoxin kan öka myokardens syrebehov och leda till ischemi.
Vasokonstriktion hos patienter med myokardit
LANOXIN 0,25 mg kan utlösa vasokonstriktion och kan främja produktionen av pro-inflammatoriska cytokiner; Undvik därför användning till patienter med myokardit.
Minskad hjärtminutvolym hos patienter med bevarad vänsterkammarsystolisk funktion
Patienter med hjärtsvikt i samband med bevarad vänsterkammarejektionsfraktion kan uppleva minskad hjärtminutvolym vid användning av LANOXIN. Sådana störningar inkluderar restriktiv kardiomyopati, konstriktiv perikardit, amyloid hjärtsjukdom och akut cor pulmonale. Patienter med idiopatisk hypertrofisk subaortastenos kan få försämring av utflödesobstruktionen på grund av digoxins inotropa effekter. Patienter med amyloid hjärtsjukdom kan vara mer mottagliga för digoxintoxicitet vid terapeutiska nivåer på grund av en ökad bindning av digoxin till extracellulära amyloidfibriller.
LANOXIN 0,25 mg bör generellt undvikas hos dessa patienter, även om det har använts för ventrikulär frekvenskontroll i undergruppen av patienter med förmaksflimmer.
Minskad effekt hos patienter med hypokalcemi
Hypokalcemi kan omintetgöra effekterna av digoxin hos människor; sålunda kan digoxin vara ineffektivt tills serumkalcium återställs till det normala. Dessa interaktioner är relaterade till det faktum att digoxin påverkar hjärtats kontraktilitet och excitabilitet på ett sätt som liknar det för kalcium.
Förändrad respons i sköldkörtelstörningar och hypermetabola tillstånd
Hypotyreos kan minska kraven på digoxin.
Hjärtsvikt och/eller förmaksarytmier till följd av hypermetabola eller hyperdynamiska tillstånd (t.ex. hypertyreos, hypoxi eller arteriovenös shunt) behandlas bäst genom att åtgärda det underliggande tillståndet. Förmaksarytmier associerade med hypermetabola tillstånd är särskilt resistenta mot digoxinbehandling. Patienter med beri beri hjärtsjukdom kan inte svara tillräckligt på digoxin om den underliggande tiaminbristen inte behandlas samtidigt.
Icke-klinisk toxikologi
Karcinogenes, Mutagenes, Nedsatt fertilitet
Digoxin visade ingen genotoxisk potential i in vitro-studier (Ames-test och muslymfom). Inga data finns tillgängliga om digoxins karcinogena potential, och inte heller har studier utförts för att bedöma dess potential att påverka fertiliteten.
Användning i specifika populationer
Graviditet
Graviditetskategori C
LANOXIN 0,25 mg ska endast ges till en gravid kvinna om det verkligen behövs. Det är inte heller känt om digoxin kan orsaka fosterskador när det administreras till en gravid kvinna eller kan påverka reproduktionsförmågan. Reproduktionsstudier på djur har inte utförts med digoxin.
Arbete och leverans
Det finns inte tillräckligt med data från kliniska prövningar för att fastställa säkerheten och effekten av digoxin under förlossning och förlossning.
Ammande mödrar
Studier har visat att digoxin distribueras i bröstmjölk och att koncentrationsförhållandet mellan mjölk och serum är cirka 0,6-0,9. Emellertid är den uppskattade exponeringen av ett ammande spädbarn för digoxin via amning långt under den vanliga underhållsdosen för spädbarn. Därför bör denna mängd inte ha någon farmakologisk effekt på spädbarnet.
Pediatrisk användning
Säkerheten och effektiviteten av LANOXIN vid kontroll av ventrikulär frekvens hos barn med förmaksflimmer har inte fastställts.
Säkerheten och effektiviteten av LANOXIN vid behandling av hjärtsvikt hos barn har inte fastställts i adekvata och välkontrollerade studier. I publicerad litteratur om barn med hjärtsvikt av olika etiologier (t.ex. ventrikulära septumdefekter, antracyklintoxicitet, patent ductus arteriosus) har behandling med digoxin emellertid associerats med förbättringar av hemodynamiska parametrar och av kliniska tecken och symtom.
Nyfödda spädbarn visar avsevärd variation i sin tolerans mot digoxin. För tidigt födda och omogna barn är särskilt känsliga för effekterna av digoxin, och doseringen av läkemedlet måste inte bara minskas utan måste anpassas efter deras mognadsgrad.
Geriatrisk användning
Majoriteten av den kliniska erfarenheten av digoxin har funnits hos den äldre befolkningen. Denna erfarenhet har inte identifierat skillnader i respons eller biverkningar mellan äldre och yngre patienter. Detta läkemedel är dock känt för att väsentligt utsöndras via njurarna, och risken för toxiska reaktioner på detta läkemedel kan vara större hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom äldre patienter är mer benägna att ha nedsatt njurfunktion, bör man vara försiktig med dosval, vilket bör baseras på njurfunktionen, och det kan vara användbart att övervaka njurfunktionen [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ].
Nedsatt njurfunktion
Clearance av digoxin kan primärt korreleras med njurfunktionen, vilket indikeras av kreatininclearance. Tabell 3 och 5 visar de vanliga dagliga underhållsdoskraven för digoxin baserat på kreatininclearance [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ].
Digoxin utsöndras främst via njurarna; därför kräver patienter med nedsatt njurfunktion mindre underhållsdoser av digoxin än vanligt [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ]. På grund av den förlängda eliminationshalveringstiden krävs en längre tidsperiod för att uppnå en initial eller ny steady-state serumkoncentration hos patienter med nedsatt njurfunktion än hos patienter med normal njurfunktion. Om lämplig försiktighet inte vidtas för att minska dosen av digoxin löper sådana patienter hög risk för toxicitet, och toxiska effekter kommer att vara längre hos sådana patienter än hos patienter med normal njurfunktion.
Nedsatt leverfunktion
Digoxinkoncentrationer i plasma hos patienter med akut hepatit faller i allmänhet inom profilintervallet hos en grupp friska försökspersoner.
Malabsorption
Absorptionen av digoxin minskar vid vissa malabsorptionstillstånd, såsom kronisk diarré.
ÖVERDOS
Tecken Och Symtom Hos Vuxna Och Barn
Tecken och symtom på toxicitet liknar i allmänhet de som beskrivits tidigare [se NEGATIVA REAKTIONER men kan vara mer frekvent och kan vara mer allvarlig. Tecken och symtom på digoxintoxicitet blir vanligare med nivåer över 2 ng/ml. Men för att avgöra om en patients symtom beror på digoxin är det kliniska tillståndet tillsammans med serumelektrolytnivåer och sköldkörtelfunktion viktiga faktorer [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ].
Vuxna
De vanligaste tecknen och symtomen på digoxintoxicitet är illamående, kräkningar, anorexi och trötthet som förekommer hos 30-70 % av patienterna som överdoseras. Extremt höga serumkoncentrationer ger hyperkalemi, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Nästan alla typer av hjärtarytmi har associerats med digoxinöverdos och flera rytmrubbningar hos samma patient är vanliga. Maximala hjärteffekter inträffar 3-6 timmar efter intag och kan kvarstå i 24 timmar eller längre. Arytmier som anses mer karakteristiska för digoxintoxicitet är nyuppstått Mobitz typ 1 AV-block, accelererade junctional rytmer, icke-paroxysmal atriell takykardi med AV-block och dubbelriktad ventrikulär takykardi. Hjärtstopp från asystoli eller ventrikelflimmer är vanligtvis dödlig. Digoxintoxicitet är relaterad till serumkoncentration. Eftersom digoxin serumnivåer ökar över 1,2 ng/ml, finns det en risk för ökning av biverkningar. Dessutom ökar lägre kaliumnivåer risken för biverkningar. Hos vuxna med hjärtsjukdom tyder kliniska observationer på att en överdos av digoxin på 10-15 mg leder till att hälften av patienterna dör. En dos över 25 mg intagen av en vuxen utan hjärtsjukdom verkade vara jämnt dödlig om ingen Digoxin Immune Fab (DIGIBIND®, DIGIFAB®) administrerades.
Bland de extrakardiella manifestationerna är gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, anorexi) mycket vanliga (upp till 80 % incidens) och föregår hjärtmanifestationer hos ungefär hälften av patienterna i de flesta litteraturrapporter. Neurologiska manifestationer (t.ex. yrsel, olika CNS-störningar), trötthet och sjukdomskänsla är mycket vanliga. Visuella manifestationer kan också förekomma med aberration i färgseendet (övervägande gulgrönt) de vanligaste. Neurologiska och visuella symtom kan kvarstå efter att andra tecken på toxicitet har försvunnit. Vid kronisk toxicitet kan ospecifika extrahjärtsymptom, såsom sjukdomskänsla och svaghet, dominera.
Barn
Hos pediatriska patienter kan tecken och symtom på toxicitet uppträda under eller strax efter dosen av digoxin. Frekventa icke-kardiella effekter liknar de som observerats hos vuxna även om illamående och kräkningar inte ses ofta hos spädbarn och små pediatriska patienter. Andra rapporterade manifestationer av överdosering är viktminskning i äldre åldersgrupper, bristande trivsel hos spädbarn, buksmärtor orsakade av mesenterial artärischemi, dåsighet och beteendestörningar inklusive psykotiska episoder. Arytmier och kombinationer av arytmier som förekommer hos vuxna patienter kan också förekomma hos pediatriska patienter även om sinustakykardi, supraventrikulär takykardi och snabbt förmaksflimmer ses mer sällan hos pediatriska patienter. Pediatriska patienter är mer benägna att utveckla AV-ledningsstörningar eller sinusbradykardi. Alla arytmier hos ett barn som behandlas med digoxin bör anses relaterat till digoxin tills annat utesluts. Hos pediatriska patienter i åldern 1-3 år utan hjärtsjukdom tyder kliniska observationer på att en överdos av digoxin på 6-10 mg skulle leda till döden för hälften av patienterna. I samma population ledde en dos över 10 mg till döden om ingen Digoxin Immune Fab administrerades.
Behandling
Kronisk överdosering
Om det finns misstanke om toxicitet, avbryt behandlingen med LANOXIN 0,25 mg och placera patienten på en hjärtmonitor. Korrekt faktorer såsom elektrolytavvikelser, sköldkörteldysfunktion och samtidig medicinering [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ]. Korrigera hypokalemi genom att administrera kalium så att serumkalium hålls mellan 4,0 och 5,5 mmol/L. Kalium administreras vanligtvis oralt, men när korrigering av arytmin är brådskande och serumkaliumkoncentrationen är låg, kan kalium administreras intravenöst. Övervaka elektrokardiogrammet för tecken på kaliumtoxicitet (t.ex. toppar av T-vågor) och för att observera effekten på arytmin. Undvik kaliumsalter hos patienter med bradykardi eller hjärtblockad. Symtomatiska arytmier kan behandlas med Digoxin Immune Fab.
Akut överdosering
Patienter som avsiktligt eller oavsiktligt har intagit massiva doser av digoxin bör få aktivt kol oralt eller genom nasogastrisk sond oavsett tidpunkten sedan intag eftersom digoxin recirkuleras till tarmen genom enterohepatisk cirkulation. Utöver hjärtövervakning ska du tillfälligt avbryta behandlingen med LANOXIN tills biverkningen försvinner. Korrigera faktorer som kan bidra till biverkningarna [se VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER ]. I synnerhet korrigera hypokalemi och hypomagnesemi. Digoxin avlägsnas inte effektivt från kroppen genom dialys på grund av dess stora extravaskulära distributionsvolym. Livshotande arytmier (ventrikulär takykardi, kammarflimmer, höggradigt AV-block, bradyarytma, sinusstopp) eller hyperkalemi kräver administrering av Digoxin Immune Fab. Digoxin Immune Fab har visat sig vara 80-90 % effektiv för att vända tecken och symtom på digoxintoxicitet. Bradykardi och hjärtblockeringar orsakade av digoxin är parasympatiskt medierade och svarar på atropin. En tillfällig pacemaker kan också användas. Ventrikulära arytmier kan svara på lidokain eller fenytoin. När en stor mängd digoxin har intagits, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion, kan hyperkalemi förekomma på grund av frisättning av kalium från skelettmuskulaturen. I detta fall är behandling med Digoxin Immune Fab indikerad; en första behandling med glukos och insulin kan behövas om hyperkalemin är livshotande. När biverkningen har försvunnit kan behandlingen med LANOXIN 0,25 mg återupptas efter en noggrann omvärdering av dosen.
KONTRAINDIKATIONER
LANOXIN är kontraindicerat hos patienter med:
- Ventrikelflimmer [se VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER ]
- Känd överkänslighet mot digoxin (reaktioner som ses inkluderar oförklarliga utslag, svullnad av mun, läppar eller svalg eller andningssvårigheter). En överkänslighetsreaktion mot andra digitalispreparat utgör vanligtvis en kontraindikation mot digoxin.
KLINISK FARMAKOLOGI
Handlingsmekanism
Alla digoxins verkan medieras genom dess effekter på Na-K ATPas. Detta enzym, "natriumpumpen", ansvarar för att upprätthålla den intracellulära miljön i hela kroppen genom att flytta natriumjoner ut ur och kaliumjoner in i cellerna. Genom att hämma Na-K ATPas, digoxin
- orsakar ökad tillgänglighet av intracellulärt kalcium i myokardiet och ledningssystemet, med åtföljande ökad inotropi, ökad automatik och minskad ledningshastighet
- orsakar indirekt parasympatisk stimulering av det autonoma nervsystemet, med åtföljande effekter på sino-atrial (SA) och atrioventrikulära (AV) noder
- minskar katekolaminåterupptaget vid nervterminalerna, vilket gör blodkärlen mer känsliga för endogena eller exogena katekolaminer
- ökar baroreceptorsensibilisering, med åtföljande ökad aktivitet i sinus carotid sinus nerv och förstärkt sympatiskt tillbakadragande för en given ökning av medelartärtrycket
- ökar (vid högre koncentrationer) sympatiskt utflöde från centrala nervsystemet (CNS) till både hjärt- och perifera sympatiska nerver
- tillåter (vid högre koncentrationer) progressivt utflöde av intracellulärt kalium, med åtföljande ökning av serumkaliumnivåerna.
De kardiologiska konsekvenserna av dessa direkta och indirekta effekter är en ökning av kraften och hastigheten för myokardiell systolisk kontraktion (positiv inotrop verkan), en nedgång i hjärtfrekvensen (negativ kronotrop effekt), minskad ledningshastighet genom AV-noden och en minskning av hjärtfrekvensen. i graden av aktivering av det sympatiska nervsystemet och renin-angiotensinsystemet (neurohormonell deaktiverande effekt).
Farmakodynamik
Tiderna till början av farmakologisk effekt och till maximal effekt av preparat av LANOXIN visas i tabell 7.
Hemodynamiska effekter
Kort- och långtidsbehandling med läkemedlet ökar hjärtminutvolymen och sänker lungartärtrycket, pulmonärt kapillärt kiltryck och systemiskt vaskulärt motstånd hos patienter med hjärtsvikt. Dessa hemodynamiska effekter åtföljs av en ökning av den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen och en minskning av slutsystoliska och slutdiastoliska dimensioner.
EKG-förändringar
Användning av terapeutiska doser av LANOXIN kan orsaka förlängning av PR-intervallet och depression av ST-segmentet på elektrokardiogrammet. LANOXIN kan ge falskt positiva ST-T-förändringar på elektrokardiogrammet under träningstestning. Dessa elektrofysiologiska effekter tyder inte på toxicitet. LANOXIN minskar inte hjärtfrekvensen avsevärt under träning.
Farmakokinetik
Obs: Följande data är från studier utförda på vuxna, om inte annat anges.
Jämförelser av den systemiska tillgängligheten och ekvivalenta doser för orala preparat av LANOXIN visas i tabell 6 [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ].
Distribution
Efter läkemedelsadministrering observeras en vävnadsdistributionsfas på 6-8 timmar. Detta följs av en mycket mer gradvis minskning av läkemedlets serumkoncentration, vilket är beroende av eliminering av digoxin från kroppen. Topphöjden och lutningen för den tidiga delen (absorptions-/distributionsfaser) av serumkoncentration-tid-kurvan beror på administreringssättet och formuleringens absorptionsegenskaper. Kliniska bevis tyder på att de tidiga höga serumkoncentrationerna inte återspeglar koncentrationen av digoxin vid dess verkningsställe, men att vid kronisk användning är steady-state postdistribution serumkoncentrationer i jämvikt med vävnadskoncentrationer och korrelerar med farmakologiska effekter. Hos enskilda patienter kan dessa serumkoncentrationer efter distribution vara användbara för att utvärdera terapeutiska och toxiska effekter [se DOSERING OCH ADMINISTRERING ].
Digoxin är koncentrerat i vävnader och har därför en stor skenbar distributionsvolym (cirka 475-500 L). Digoxin passerar både blod-hjärnbarriären och moderkakan. Vid förlossningen liknar serumkoncentrationen av digoxin hos det nyfödda barnet serumkoncentrationen hos modern. Cirka 25 % av digoxin i plasma är bundet till protein. Serumdigoxinkoncentrationer förändras inte signifikant av stora förändringar i fettvävnadsvikt, så att dess distributionsutrymme korrelerar bäst med mager (dvs idealisk) kroppsvikt, inte total kroppsvikt.
Ämnesomsättning
Endast en liten andel (13%) av en dos av digoxin metaboliseras hos friska frivilliga. Urinmetaboliterna, som inkluderar dihydrodigoxin, digoxigenin bisdigitoxosid, och deras glukuronid- och sulfatkonjugat är polära till sin natur och antas bildas via hydrolys, oxidation och konjugering. Metabolismen av digoxin är inte beroende av cytokrom P-450-systemet, och digoxin är inte känt för att inducera eller hämma cytokrom P-450-systemet.
Exkretion
Eliminering av digoxin följer första ordningens kinetik (det vill säga att mängden digoxin som elimineras när som helst är proportionell mot det totala kroppsinnehållet). Efter intravenös administrering till friska frivilliga utsöndras 50-70 % av en digoxindos oförändrad i urinen. Renal utsöndring av digoxin är proportionell mot kreatininclearance och är i stort sett oberoende av urinflödet. Hos friska frivilliga med normal njurfunktion har digoxin en halveringstid på 1,5-2 dagar. Halveringstiden hos anuriska patienter förlängs till 3,5-5 dagar. Digoxin avlägsnas inte effektivt från kroppen genom dialys, utbytestransfusion eller under kardiopulmonell bypass eftersom det mesta av läkemedlet är bundet till extravaskulära vävnader.
Särskilda populationer
Geriatri
På grund av åldersrelaterad försämring av njurfunktionen skulle äldre patienter förväntas eliminera digoxin långsammare än yngre patienter. Äldre patienter kan också uppvisa en lägre distributionsvolym av digoxin på grund av åldersrelaterad förlust av muskelmassa. Därför bör dosen av digoxin väljas noggrant och övervakas hos äldre patienter [se Användning i specifika populationer ].
Kön
I en studie med 184 patienter var clearance av digoxin 12 % lägre hos kvinnor än hos manliga patienter. Denna skillnad är sannolikt inte kliniskt viktig.
Nedsatt leverfunktion
Eftersom endast en liten andel (cirka 13 %) av en dos av digoxin genomgår metabolism, förväntas inte nedsatt leverfunktion signifikant förändra digoxins farmakokinetik. I en liten studie föll digoxinkoncentrationsprofiler i plasma hos patienter med akut hepatit i allmänhet inom profilerna hos en grupp friska försökspersoner. Inga dosjusteringar rekommenderas för patienter med nedsatt leverfunktion; dock bör digoxinkoncentrationer i serum användas vid behov för att vägleda doseringen till dessa patienter.
Nedsatt njurfunktion
Eftersom clearance av digoxin korrelerar med kreatininclearance, uppvisar patienter med nedsatt njurfunktion i allmänhet förlängda halveringstider för eliminering av digoxin och större exponeringar för digoxin. Titrera därför noggrant hos dessa patienter baserat på kliniskt svar och baserat på övervakning av serumdigoxinkoncentrationer, efter behov.
Lopp
Effekten av rasskillnader på digoxiners farmakokinetik har inte studerats formellt. Eftersom digoxin primärt elimineras som oförändrat läkemedel via njurarna och eftersom det inte finns några viktiga skillnader i kreatininclearance mellan raser, förväntas inte farmakokinetiska skillnader på grund av ras.
Kliniska studier
Kronisk hjärtsvikt
Två 12-veckors, dubbelblinda, placebokontrollerade studier inkluderade 178 (RADIANCE-studie) och 88 (BEVISAD prövning) vuxna patienter med NYHA klass II eller III hjärtsvikt som tidigare behandlats med oralt digoxin, ett diuretikum och en ACE-hämmare (RADIANCE). endast) och randomiserade dem till placebo eller behandling med LANOXIN-tabletter. Båda studierna visade bättre bevarande av träningskapacitet hos patienter randomiserade till LANOXIN. Fortsatt behandling med LANOXIN minskade risken för att utveckla försämrad hjärtsvikt, vilket framgår av hjärtsviktsrelaterade sjukhusinläggningar och akutvård och behovet av samtidig hjärtsviktsbehandling.
DIG-försök med LANOXIN 0,25 mg hos patienter med hjärtsvikt
Digitalis Investigation Group (DIG) huvudstudie var en 37-veckors, multicenter, randomiserad, dubbelblind mortalitetsstudie som jämförde digoxin med placebo på 6800 vuxna patienter med hjärtsvikt och vänsterkammars ejektionsfraktion mindre än eller lika med 0,45. Vid randomisering var 67 % NYHA klass I eller II, 71 % hade hjärtsvikt av ischemisk etiologi, 44 % hade fått digoxin och de flesta fick samtidigt en ACE-hämmare (94 %) och diuretika (82 %). Liksom i de mindre prövningarna som beskrivs ovan, drogs patienter som hade fått öppet digoxin bort från denna behandling före randomisering. Randomisering till digoxin var återigen associerad med en signifikant minskning av incidensen av sjukhusvistelser, oavsett om det poängsattes som antal sjukhusinläggningar för hjärtsvikt (relativ risk 75 %), risk för att ha minst en sådan sjukhusinläggning under studien (RR 72 %), eller antal sjukhusinläggningar oavsett orsak (RR 94%). Å andra sidan hade randomisering till digoxin ingen uppenbar effekt på dödligheten (RR 99%, med konfidensgränser på 91-107%).
Kroniskt förmaksflimmer
Digoxin har också studerats som ett sätt att kontrollera det ventrikulära svaret på kroniskt förmaksflimmer hos vuxna. Digoxin minskade vilopulsen, men inte hjärtfrekvensen under träning.
I 3 olika randomiserade, dubbelblinda studier som omfattade totalt 315 vuxna patienter jämfördes digoxin med placebo för omvandling av nyligen debuterat förmaksflimmer till sinusrytm. Konvertering var lika sannolikt och lika snabb i digoxin- och placebogrupperna. I en randomiserad studie med 120 patienter som jämförde digoxin, sotalol och amiodaron, hade patienter randomiserade till digoxin den lägsta incidensen av konvertering till sinusrytm och den minst tillfredsställande frekvenskontrollen när konvertering inte inträffade.
minst en studie studerades digoxin som ett sätt att fördröja återgången till förmaksflimmer hos vuxna patienter med frekvent återfall av denna arytmi. Detta var en randomiserad, dubbelblind, 43-patienter crossover-studie. Digoxin ökade medeltiden mellan symtomatiska återkommande episoder med 54 %, men hade ingen effekt på frekvensen av fibrillatoriska episoder som ses under kontinuerlig elektrokardiografisk övervakning.
PATIENTINFORMATION
- Informera patienter om att digoxin används för att behandla hjärtsvikt och hjärtarytmier.
- Instruera patienterna att ta denna medicin enligt anvisningarna.
- Informera patienter om att många läkemedel kan interagera med LANOXIN. Instruera patienterna att informera sin läkare och apotekspersonal om de tar några receptfria läkemedel, inklusive växtbaserade läkemedel, eller börjar på ett nytt recept.
- Informera patienten om att blodprov kommer att behövas för att säkerställa att deras LANOXIN 0,25 mg dos är lämplig för dem.
- Rekommendera patienter att kontakta sin läkare eller sjukvårdspersonal om de upplever illamående, kräkningar, ihållande diarré, förvirring, svaghet eller synstörningar (inklusive dimsyn, gröngul färgstörningar, haloeffekt) eftersom dessa kan vara tecken på att dosen LANOXIN kan vara för högt.
- Informera föräldrar eller vårdgivare om att symtomen på att ha för höga LANOXIN-doser kan vara svåra att känna igen hos spädbarn och pediatriska patienter. Symtom som viktminskning, bristande trivsel hos spädbarn, buksmärtor och beteendestörningar kan vara tecken på digoxintoxicitet.
- Instruera patienten att övervaka och registrera sin hjärtfrekvens och blodtryck dagligen.
- Instruera kvinnor i fertil ålder som blir eller planerar att bli gravida att konsultera en läkare innan behandlingen med LANOXIN påbörjas eller fortsätter.